Home › Artikelen › Chirurgen erkennen het zelf: één handtekening is niet genoeg bij genderchirurgie

Chirurgen erkennen het zelf: één handtekening is niet genoeg bij genderchirurgie

Een nieuw model voor 'iteratieve' toestemming bij genderbevestigende chirurgie erkent impliciet wat critici al jaren zeggen: de huidige informed consent schiet tekort.

Een pen die boven een toestemmingsformulier zweeft zonder te tekenen — het beeld is toepasselijker dan het lijkt. In het wetenschappelijke tijdschrift Transgender Health publiceerden Elijah Castle, Rey Daigle, Andres Cazares, Nathan Levitt en Augustus Klein in 2025 een artikel met een ongemakkelijke centrale boodschap: de manier waarop patiënten nu toestemming geven voor genderbevestigende chirurgie, schiet tekort. Niet volgens critici van buitenaf, maar volgens auteurs verbonden aan onder meer Hunter College, NYU Langone Health en Yale University School of Nursing — instellingen die zelf in de voorhoede van deze zorg staan.

Wat de auteurs voorstellen

De kern van hun betoog: het gangbare debat over toestemming in transgenderzorg "gaat doorgaans over overkoepelende interventies (hormonen, chirurgie) en niet over specifieke details", schrijven Castle en collega's. Een patiënt tekent voor "een operatie", maar niet voor de tientallen deelbeslissingen die daarbinnen vallen: waar precies wordt gesneden, welk weefsel wordt verwijderd of veranderd, welke chirurg welk onderdeel uitvoert. Die deelbeslissingen worden volgens de auteurs nu stilzwijgend verondersteld gedekt te zijn door één handtekening vooraf — wat zij zelf "assumed consent of all sub-procedures" noemen.

Als oplossing stellen zij een drieledig, "iteratief" model voor: primaire toestemming (akkoord met de ingreep in algemene zin), toestemming per behandelaar (wie van het team welk onderdeel uitvoert) en toestemming per handeling (iedere afzonderlijke stap tijdens de operatie zelf). Toestemming wordt zo geen eenmalige handtekening meer, maar een doorlopend proces dat tijdens de hele behandeling herhaald moet worden.

Een erkenning die opvalt

Wat dit artikel bijzonder maakt, is niet zozeer het drieledige model, maar wat de auteurs onderweg toegeven. Ze beschrijven hoe de bestaande praktijk patiënten in een machtsverhouding plaatst waarin ze zich, eenmaal op de operatietafel, niet meer vrij voelen om iets te weigeren — een "inherente klinische hiërarchie", zoals zij het zelf noemen. Dat is precies het mechanisme dat critici van het zogeheten Dutch Protocol al jaren aankaarten: dat een proces dat op papier "informed consent" heet, in de praktijk een formaliteit is die weinig ruimte laat voor echte twijfel of terugtrekking. Wij schreven eerder dat architecten van het Dutch Protocol toestemming vooraf zelf al een "fictie" noemden — dit nieuwe model bevestigt vanuit een heel andere hoek hetzelfde onderliggende probleem.

Het echte gat: niet wéten wat je tekent

Toch lost het iteratieve model maar een deel van het probleem op. Het maakt het toestemmingsproces gedetailleerder — wie snijdt waar, wie doet wat — maar zegt niets over de vraag of de informatie die daaraan voorafgaat solide genoeg is om een beslissing op te baseren. Toestemming is pas werkelijk "informed" als de risico's, onzekerheden en langetermijneffecten waarover een patiënt wordt voorgelicht, ook kloppen. Wij bespraken eerder een Amerikaans overheidsrapport dat de bewijsbasis voor hormonale en chirurgische transitiezorg bij minderjarigen "zeer onzeker" noemde: als de onderliggende kennis al wankel is, verandert een preciezer ondertekeningsproces daar niets aan. Een gedetailleerder formulier geeft meer schijn van zorgvuldigheid, zonder de kernvraag te beantwoorden of de patiënt werkelijk weet waar hij of zij ja tegen zegt. Dat onderscheid tussen een juridisch correct consentproces en een werkelijk geïnformeerde beslissing wordt uitgebreider besproken op de pagina over informed consent en assent binnen het Dutch Protocol.

Wat dit betekent voor de praktijk

Voor patiënten en hun naasten is de praktische les dat een handtekening onder een operatieformulier geen garantie is dat alle onderliggende keuzes zijn besproken — en al helemaal geen garantie dat de informatie waarop die keuzes zijn gebaseerd, stevig is. Voor klinieken is het artikel een signaal vanuit de eigen beroepsgroep dat het huidige proces tekortschiet, iets wat tot nu toe vooral van buitenaf werd beweerd en weggewuifd. En voor beleidsmakers en toezichthouders is het een extra argument om niet te vertrouwen op het bestaan van een ondertekend formulier als bewijs van zorgvuldigheid, maar te kijken naar wat er werkelijk wordt uitgelegd, begrepen en vastgelegd voordat een onomkeerbare ingreep begint. Een erkenning van binnenuit het veld weegt zwaarder dan eenzelfde constatering van buitenaf — en dat maakt dit stuk, ondanks de beperkte reikwijdte van de voorgestelde oplossing, de moeite van het lezen waard voor iedereen die meedenkt over wat toestemming in de genderzorg eigenlijk zou moeten betekenen.

Bronnen

• Castle, E.R., Daigle, R.L., Cazares, A., Levitt, N., Klein, A. (2025). "An Iterative Model of Informed Consent: A Trauma-Informed Approach to Consent in Gender-Affirming Surgery." Transgender Health, 11(3), 157–160. DOI 10.1089/trgh.2024.0119. Volledige tekst: PMC13187363.

Nienke Vogelaar

Redactie